行政上诉状

上诉人×××， …… （写明姓名或名称等基本情况）。

被上诉人×××， …… （写明姓名或名称等基本情况）。

上诉人×××因…… （写明案由） 一案， 不服××××人民法院××××年××月××日作出的（××××） ×行×字第××号（判决或裁定）， 现提出上诉。

上诉请求：

…… （写明具体的上诉请求）。

上诉理由：

…… （写明不服原审判决和裁定的事实及理由）。

此致

××××人民法院

上诉人： ×××

（签名或者盖章）

××××年××月××日

附： 上诉状副本××份

【说明】

一、本样式供行政案件的当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用。

二、上诉状副本份数， 应按被上诉人的人数提交。

三、有新证据的， 应附上新的证据。